診断書の受付場所
診断書、証明書等の受け付けは「01 書類センター（緑色）」にお願いします。
なお、一部の書類については作成上、各科にて受け付けいただくものもありますのでご理解・ご協力をお願いいたします。
病院案内
書類について
申請場所について
診断書の作成依頼は東棟1階医事課カウンター「01書類センター」へご依頼ください。
書類作成上、医師の診察や検査が必要な書類については、各診療科へご案内します。
| 書類センター | |
|---|---|
| 受付時間 |
【月曜日～ 金曜日】 祝日、年末年始（12月29日～1月3日）を除く |
| 受付場所 |
東棟1階医事課カウンター「01書類センター」 フロアマップを見る
|
書類申込時に必要な書類等
- 本人
- 患者親族
- 第三者
（患者親族以外）
ご本人が診断書等をお申し込みされる場合
当院では書類のお申し込み及びお受取りは、書類センター窓口（東棟1F）で承っております。
以下の書類をご準備いただき、直接書類センター窓口へお申し込みください。
- 書類申込用紙（ダウンロードしてご記入ください）
- 当院診察券
- 診断書・証明書（記入用紙）
患者さんのご家族が診断書等を
お申し込みされる場合
当院では書類のお申し込み及びお受取りは、書類センター窓口（東棟1F）で承っております。
以下の書類をご準備いただき、直接書類センター窓口へお申し込みください。
- 書類申込用紙（ダウンロードしてご記入ください）
- 当院診察券
- 診断書・証明書（記入用紙）
- 委任状（６か月以内の原本）
- 依頼者の顔写真付きの身分証明書（運転免許証・マイナンバーカード等）
死亡診断書をご依頼の場合
- 戸籍謄本等（故人との関係が分かる書類）
第三者（家族を除く）が
診断書等（死亡診断書以外）を
お申し込みされる場合
当院では書類のお申し込み及びお受取りは、書類センター窓口（東棟1F）で承っております。
以下の書類をご準備いただき、直接書類センター窓口へお申し込みください。
- 書類申込用紙（ダウンロードしてご記入ください）
- 依頼文：以下が明記されていれば、書式はどのようなものでも結構です
- 依頼者情報（会社名、所在地、電話番号、依頼者氏名、連絡先（名刺））
- 患者情報（氏名、住所、生年月日）
- 依頼内容の詳細
- 当院診察券のコピー（無くてもよい）
- 診断書・証明書（記入用紙）
- 委任状 ※患者・親族が委任している旨の内容
- 依頼者の顔写真付きの身分証明書（運転免許証・マイナンバーカード等）
診断書一覧
診断書料金（2019年10月1日現在）
- 治癒証明書（学校）
- 550円（税込）
- 検診結果通知書
- 550円（税込）
- 領収証明書
- 1,100円（税込）
- 通院証明書（医師以外）
- 1,100円（税込）
- 各種証明書（医師以外）
- 1,100円（税込）
- 治癒証明書（学校以外）
- 1,650円（税込）
- 普通診断書（病院様式）
- 1,650円（税込）
- 出産証明書
- 1,650円（税込）
- 妊娠届出書
- 1,650円（税込）
- おむつ使用証明書
- 1,650円（税込）
- 各種証明書（医師による）
- 1,650円（税込）
- 死亡診断書（病院様式）
- 3,300円（税込）
- 死体検案書
- 3,300円（税込）
- 各種診断書（精密以外）
- 3,300円（税込）
- 指定難病申請書
（新規・継続） - 3,300円（税込）
- 小児慢性申請書
（新規・継続） - 3,300円（税込）
- 精神診断書（新規・継続）
- 3,300円（税込）
- 更生・育成医療申請書
（新規） - 3,300円（税込）
- 健康診断書
- 3,300円（税込）
- 各種意見書
- 3,300円（税込）
- 生命保険診断書
- 4,400円（税込）
- 自賠責診断書
- 4,400円（税込）
- 自賠責明細書
- 4,400円（税込）
- 精密診断書
- 5,500円（税込）
- 後遺障害診断書
- 5,500円（税込）
- 厚生年金等診断書
- 5,500円（税込）
- 障害等級診断書
- 5,500円（税込）
- 死体検案書（複雑）
- 5,500円（税込）